Unfallversicherung Österreich

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Vorname

Nachname

Straße

Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Telefon

Telefax

eMail-Adresse

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Kontonummer:

Bankleitzahl:

Name der Bank:

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Bitte geben Sie in das folgende Feld den gewünschten Versicherungsbeginn ein. Die Laufzeit des Vertrages beträgt zunächst 1 Jahr. Der Vertrag verlängert sich jeweils um 1 Jahr, wenn er nicht 3 Monate vor Ablauf gekündigt wird. Die genannten Beiträge sind Jahresbeiträge inklusive der gesetzlichen Versicherungssteuer und werden per Lastschrifteinzug vom Bankkonto erhoben. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Beginn:

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Daten für die 1. versicherte Person (VP1):

Vorname + Name VP1

Geburtsdatum VP1

Beruf der VP 1

E... = Erwachsenen-Tarife / K... = Kinder-Tarife bis 18 / Jahresbeitrag inkl. Vers.Steuer VSU = Grundsumme / VOLL = Leistung bei Vollinvalidität inklusive 350% Progression TOD = Leistung bei Unfall-Tod / KHT = Unfallkrankenhaustagegeld

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Daten für die 2. versicherte Person (VP2):

Vorname + Name VP2

Geburtsdatum VP2

Beruf der VP 2

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Daten für die 3. versicherte Person (VP3):

Vorname + Name VP3

Geburtsdatum VP3

Beruf der VP 3

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Daten für die 4. versicherte Person (VP4):

Vorname + Name VP4

Geburtsdatum VP4

Beruf der VP 4

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Bemerkungen:

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Wenn mehrere Personen versichert werden, dann summieren sich die vorgenannten Einzelbeiträge. Sie erhalten innerhalb von 24 Stunden per eMail ein unterschriftsreifes Antragsformular mit Angabe des Gesamtbeitrages. Bitte geben Sie die abgebildete Sicherheitsgrafik zum Schutz vor SPAM ein. Klicken Sie zum Absenden der Daten auf die Schaltfläche "Antrag senden". Sie erhalten den Antrag per Mail oder Fax. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

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